CONTOH AKTA JUAL BELI atau AKTA AHLI WARIS

AKTA JUAL BELI / HIBAH WARIS
No : ………………………………………………

Pada hari ini Rabu tanggal 24 (Dua Puluh Empat) bulan September tahun 2017 (Dua ribu tujuh belas)
Hadir didepan saya: ________________________________________
Yang berdasarkan Surat Keputusan BADAN PERTAHANAN NASIONAL JAWA TIMUR tanggal  ________  Nomor  ______________________ diangkat/ditunjuk sebagai  Pejabat  Pembuat Akta Tanah, yang selanjutnya di sebut PPAT, yang dimaksud dalam pasal 7 Peraturan Pemerintah No. 24 Tahun 1997 tentang pendaftaran Tanah, dengan daerah kerja Kecamatan Clurig dan berkantor di Desa Cluring Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta ini : -----------
RABON Banyuwangi,  …  ----------------------------------------------------------------------
Kewarga Negaraan : Indonesia / Jawa -----------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tani -----------------------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal di Desa Tamanagung ------------------------------------------------------------
Kecamatan Cluring, ------------------------------------------------------------------------------
Kabupaten Banyuwangi, -------------------------------------------------------------------------
Selaku Penjual, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

FITRI YULIANI Banyuwangi,  20 Juli 1982  ---------------------------------------------------
Kewarga Negaraan : Indonesia / Jawa -----------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta---------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal di Krajan Rt. 02 Rw. 05 Desa Tamanagung ------------------------------------
Kecamatan Cluring, ------------------------------------------------------------------------------
Kabupaten Banyuwangi, -------------------------------------------------------------------------
Selaku Pembeli, untuk selanjutnya disebut sebagai  PIHAK KEDUA






Para penghadap dikenal oleh saya/Penghadap FITRI YULIANI, Hibah Waris RABON, penjual saya kenal dan yang lain dipernalkan olehnya kepada saya/Para Penghadap diperkenalkan kepada saya oleh saksi pengenal yang akan disebutkan pada kahir kata ini. -------------------------------------------------------------------

Pihak Pertama menerangkan dengan ini menjual kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerangkan dengan ini membeli dari Pihak Pertama : --------------------------------------------------------------------
·         Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai : --------------------------
Nomor : -                         atas sebidang tanah sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur / Gambar disutasi tanggal  :           
Nomor                                   Seluas          M2 (                           
                                              Meter persegi ) dengan nomor identifikasi Bidang Tanah (NIB)
·         Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai : --------------------------     
atas  sebagian tanah  Hak Milik/Hak Guna Usaha/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai : ---
Nomor : -                         dengan nomor identifikasi Bidang Tanah (NIB)
                                              Meter persegi ) dengan nomor identifikasi Bidang Tanah (NIB)
yaitu seluas kurang lebih           M2 (                           
                                              Meter persegi ) dengan batas-batas : -----------------------


·         Sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur/Peta Tanggal :
Nomor                                  yang dilampirkan pada akta ini. ----------------------------
·         Hak milik atas sebidang tanah : RABON
Persil Nomor 57 Blok S.II Kohir Nomor 1978 seluas kurang lebih 880 m2 (Delapan ratus delapan puluh meter persegi) dengan batas-batas
-          Sebelah Utara                                   : Badan Jalan
-          Sebelah Timur                                   : Bapak H. Syafuan
-          Sebelah Selatan                                : Sungai
-          Sebelah Barat                                   : Ibu Ririn



Sebagai diuraikan dalam peta tanggal
Nomor                                  yang dilampirkan pada akta ini. ------------------------------------
Berdasarkan alat-alat bukti berupa :  -------------------------------------------------------------
-          Surat Pengantar
-          Kutipan Leter C
-          Photo Copy KTP

·         Hak Milik atas Rumah Susun  :-----------------------------------------------------------
Nomor   :
Terletak di Dusun Krajan
-          Propinsi                               : JAWA TIMUR
-          Kabupaten / Kota               : BANYUWANGI
-          Kecamatan                          : CLURING
-          Desa/Kelurahan                  : TAMANAGUNG
-          Jalan                                    : -
Jual beli ini meliputi
--- Kosong ---

Selanjutnya semua yang diuraikan di atas dalam akta ini disebut sebagai obyek jual beli” ------
Pihak pertama dan pihak kedua menerangkan bahwa : ------------------------------------------
a.       Jual beli dilakukan dengan harga         : Rp. –
b.      Pihak pertama mengaku telah menerima sepenuhnya uang tersebut diatas dari Pihak Kedua dan untuk penerimaan uang tersebut akta ini berlaku pula sebagai tanda penerimaan yang sah (Kwitansi)                  
c.       Jual beli dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut --------------------------------
------------------------------------------  Pasal  1  ------------------------------------------------
Mulai hari ini obyek jual beli yang diuraikan  dalam akta ini telah menjadi milik Pihak Kedua dan karenanya segala keuntungan yang didapat dari dan segala kerugian/beban atas obyek jual beli tersebut diatas menjadi tanggung hak/beban Pihak Kedua. -------------------------------------------------------

------------------------------------------  Pasal  2  -------------------------------------------------
Pihak Pertama menjamin, bahwa obyek jual beli tersebut di atas tidak tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai jaminan sesuatu yang tidka tercatat dalam sertifikat, dan bebas dari beban-beban lainnya yang berupa apapun. ------------------------------------------------------

------------------------------------------  Pasal  3  -------------------------------------------------
Mengenai jual beli ini telah memeroleh izin pemindahan hak dari  :
                                                                        Tanggal
Nomor   

------------------------------------------  Pasal  4  -------------------------------------------------
Pihak Kedua dengan ini menyatakan  bahwa dengan jual beli ini kepemilikan tanahnya tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagai mana tercantum dalam pernyataan tanggal  06 Agustus 2002.

------------------------------------------  Pasal  5  -------------------------------------------------
Dalam hal terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi obyek jual beli dalam akta ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertahanan Nasional, maka para pihak akan  menerima hasil Pengukuran  Instansi Badan Pertahanan Nasional tersebut dengan tidak memperhitungkan kembali harga jual beli dan tidak akan saling mengadakan gugatan.

------------------------------------------  Pasal  6  -------------------------------------------------
Kedua belah pihak telah menerangkan dan mengetahui dengan jelas tentang batas-batas tanah yang diperjual belikan.
Sehingga dengan ini pihak satunya membebaskan pihak lainnya dari segala tuntutan mengenai selisih ukuran tanah apabila ternyata terdapat dikemudian hari.

------------------------------------------  Pasal  7  -------------------------------------------------
Kedua belah pihak dalam hal ini dengan segala akibatnya memilih kediaman hukum yang umum dan tidak berubah pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri Banyuwangi.




------------------------------------------  Pasal  8  -------------------------------------------------
Biaya pembuatan akta ini, uang saksi dan segala biaya peralihan hak ini dibayar oleh Pembeli.
Akhirnya hadir juga dihadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang sama dan akan disebutkan pada akhir akta ini. -----------------------------------------------------------------------------


Yang menerangkan telah mengetahui apa yang diuraikan di atas dan menyetujui jual beli dalam akta ini.  

Demikian akta ini dibuat dihadapan para pihak dan Saksi-Saksi
1.      KHAIRUL ANAM, Kepala Desa Tamanagung
2.      IMAM MUSLIKHIN, Sekretaris Desa Tamanagung



Sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan  serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran pernyataan yang dikemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua tersebut di atas, akta ini ditandatangani/cap ibu jari oleh Pihak asli yaitu 1 (satu) rangkap lembar pertama disimpan dikantor saya, dan 1 (satu) rankap lembar kedua disampaikan kepada Kepala Kantor Pertahanan Kabupaten/Kota Banyuwangi
Untuk keperluan pendaftaran peralihan hak akibat jual beli dalam akta ini. ---------------------
                                     
                          Pihak Pertama                                             Pihak Kedua



                               RABON                                             FITRI YULIANI

Persetujuan KAKAK


                                     
                WAWANG SETYO BUDI                             ENDI SISWOYO

                                  Saksi                                                          Saksi


                                     
                ETYO BUDI                             SISWOYO


Pejabat Pembuat Akta Tanah




_________________________


PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT) SEMENTARA
KECAMATAN CLURING

Cluring, Tgl, __

          Kepada Yth.
Sdr.   Bupati Kepala Daerah 
          Kabupaten banyuwangi
Cq.    Kepala Kantor Pertahanan
          Kabupaten Banyuwangi
          Di  -
                BANYUWANGI

SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………………………………
NO
MACAM SURAT YANG DIKIRIM
BANYAKNYA
KETERANGAN
1.
Akta Jual Beli dan Konversi
1 (satu) berkas
Dikirim dengan hormat untuk menjadi periksa dan penyelesaian sebagaimana mestinya.

Setelah diteliti atas kebenarannya mengharap surat pengantar lembar 1,2,3 dan 4 dapatnya dikirim kembali untuk disampaikan kepada :
a.       Kepala Desa
b.      Pemohon
c.       Arsip

Lembar ke 2 & 3


Nomor


Tanggal


D.I 305


Tanggal





Atas Nama
FITRI YULIANI

Alamat


-   Dusun
Krajan

-   Desa
Tamanagung

-   Kecamatan





Terlampir


1.      Surat Keterangan Kepala Desa
2.      Surat Pernyataan Tanah Milik Pemohon
3.      Surat Permohonan Pemindahan Hak

PPAT SEMENTARA
KECAMATAN CLURING




____________________________
Tindasan :
Yth 1. Sdr. Kepala Desa  tanpa lampiran
      2. Sdr. Pemohon dengan lampiran
      3. Arsip                                      . 

                      TANDA TANGAN
      KEPALA KANTOR PERTAHANAN
           KABUPATEN BANYUWANGI





      ________________________________






FORM.1
Kepada 
Sdr. Kepala Kantor  Pertahanan
Kabupaten Banyuwangi
di
     BANYUWANGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama                                 : FITRI YULIANI
Tanggal Lahir                   : Banyuwangi, 20 Juli 1982
Pekerjaan                          : Karyawan Swasta
Nomor KTP                      : 3510066007820003
Alamat                              : Dusun Krajan Rt. 02 Rw. 05 Desa Tamanagung Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi

Dalam hal ini berindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama                                 : …………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir                   : …………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan                          : …………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP                      : …………………………………………………………………………………………..
Alamat                              : …………………………………………………………………………………………..

Berdasarkan surat kuasa Nomor : ……………………………………….. Tanggal  ……………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan :

1.   PENEGASAN KONVERSI
2.   PENGAKUAN HAK

Atas bidang tanah hak / tanah Negara terletak di :
Desa / Kelurahan             : Tamanagung
Kecamatan                       : Cluring
Kabupaten                        : Banyuwangi
Bukti Hak                         :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan  :


1.       Akta  ………………………………. Tanggal  …………………………..
Nomo  : ……………………………. PPAT  …………………………….
2.       Riwayat Tanah Form. 2
3.       Asli Petok C atau
4.       Kutipan Buku C (Form.3)
5.       Surat Pernyataan Waris (Form.4)
6.       Surat Kuasa Ahli Waris
7.       Segel Jual Beli atau
8.       Kwitansi Jual Beli atau
9.       Surat Pernyataan Hibah/Waris/Jual Beli (Form.5)
10.    Surat Penguasaan Fisik Bidang tanah (SPORADIK (Form.6)
11.    Berita Acara Kesaksian (Form.7)
12.    Surat Pernyataan Nama (Form. 8)
13.    Surat Pernyataan Tidak terkena UU 56 Prp. Tahun 1960 (Form.9)
14.    Ijin Lokasi / Klarifikasi / IPPT / Aspek P2T*)
15.    Surat Kuasa Pengurusan (Form.10)
16.    Foto Copy KTP Terbaru
17.    Foto Copy  KSK
18.    Foto Copy  Surat Nikah
19.    Foto Copy  Kewarganegaraan
20.    Foto Copy  Ganti Nama
21.    Foto Copy  SPPT Terbaru
22.    SBB / SPP
23.    ……………………………………………………………………………….
24.    ……………………………………………………………………………….
25.    ……………………………………………………………………………….
26.    ……………………………………………………………………………….
Paraf
1.       ………

2.       ………
3.       ………
4.       ………
5.       ………
6.       ………
7.       ………
8.       ………
9.       ………
10.    ………
11.    ………
12.    ………
13.    ………
14.    ………
15.    ………
16.    ………
17.    ………
18.    ………
19.    ………
20.    ………
21.    ………
22.    ………
23.    ………
24.    ………
25.    ………
26.    ………

Banyuwangi, ___________________

Pemohon Kuasa




FITRI YULIANI

D.I 301                  :
D.I 305                  :
D.I 302                  :


FORM.2
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN CLURING
DESA / KELUARAHAN TAMANAGUNG

KETERANGAN RIWAYAT TANAH
NOMOR : ……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa / Lurah *) Tamanagung Kecamatan Cluring Kabuapaten Banyuwangi, menerangkan bahwa tanah yang menjadi obyek Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tercatat dalam buku C Desa / Kelurahan *)
Nama                   : RABON
Nomor Petok       : 1978                                 Kelas                        : S.II
Persil                    : 57                                     Luas                         : 1445 m2
Berdasarkan catatan desa / kelurahan *) tanah tersebut diatas, riwayat perubahannya / peralihan haknya seara berturut turut dapat kami uraikan sebagai berukut :
1.      Pada tahun 1959 tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) kepada seorang bernama UMI DATUN  dengan cara jual beli / Hibah / Waris  / Pembagian Harta Bersama / Wakaf  / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA) *)   seluas  1445 m2   dan tercatat dalam buku c baru nomor 1955 **)
2.      Pada tahun 1959 tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) kepada seorang bernama SUWARNO  dengan cara jual beli / Hibah / Waris  / Pembagian Harta Bersama / Wakaf  / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA) *)   seluas  1445 m2   dan tercatat dalam buku c baru nomor 1955 **)
3.      Pada tahun 2002 tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) kepada seorang bernama UMI SUPARDI  dengan cara jual beli / Hibah / Waris  / Pembagian Harta Bersama / Wakaf  / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA) *)   seluas  1445 m2   dan tercatat dalam buku c baru nomor 1955 **)
4.      Pada tahun ……. tanah tersebut dialihkan / beralih *) sebagian / seluruhnya*) kepada seorang bernama ……………………………… dengan cara jual beli / Hibah / Waris  / Pembagian Harta Bersama / Wakaf  / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA) *)                             seluas  …..     dan tercatat dalam buku c baru nomor ………………………. **)

Demikian Keterangan Riwayat Tanah ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai kelengkapan  permohonan sertifikat hak atas tanah
                                                                                                Banyuwangi,
                                                                                          Kepala Desa / Lurah
                                                                                                Tamanagung



                                                                                          KHAIRUL ANAM
Keterangan :
1.      Diisi secara urut untuk perubahannya
2.      *) Coret tidak perlu
3.      **) diisi bila ada perubahan nomor C
FORM.3
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN CLURING
DESA / KELUARAHAN TAMANAGUNG

KUTIPAN DARI BUKU C DESA / KELURAHAN
Tercatat pertama kali dan atau seblum tanggal 24-09-1960, atas nama

Nama                   : RABON
Nomor Petok C   : 1978                                 Desa                         : Tamanagung
Persil                    : 57                                     Kecamatan               : Cluring
Kelas                   : S.II                                   Kabupaten                : Banyuwangi     
Luas                     : 1445 m2                                     Propinsi                    : Jawa Timur

KUTIPAN GAMBAR KRAWANGAN DESA

 














Regester No. :
Banyuwangi,

Kepala Desa / Lurah
Tamanagung






KHAIRUL ANAM  





FORM.5
SURAT PERNYATAAN HIBAH / WARIS / JUAL BELI *)
(Diisi jika ada buktinya tidak ada / kwitansi dan terjadi sebelum tanggal 08 Oktober 1997)

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama                                      : RABON
Tanggal Lahir                         : Banyuwangi,  
Pekerjaan                                :  
Nomor KTP                            :  
Alamat                                    : Dusun Krajan Rt. 02 Rw. 05 Desa Tamanagung
                                                 Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi

Denganini menerangkan sebenarnya :
1.      Bahwa saya telah menerima Hibah / Waris / Mebeli *) sebidang tanah yang terletak di :
Jalan / Bloc                       : Dusun  Krajan             RT/RW           :
Desa / Kelurahan              : Tamanagung               Kecamatan      : Cluring        
Petok C No                      : 1978                            Persil               : 64
Kelas                                : S.II                              Luas                : 1445 m2
Tertulis Nama                   : RABON
Dengan batas-batas
Utara                                : Badan Jalan
Timur                                : Bapak H. Syafuan
Selatan                              : Sungai
Barat                                 : Ibu Ririn
2.      Bahwa Hibah / Waris / Jual beli *) tersebut dari : UMI DATUN
3.      Bahwa Hibah / Waris / Jual beli *) tersebut dilakukan pada tahun 1959
4.      Bahwa Hibah / Waris / Jual beli *) tersebut hanya pernyataan lisan / berupa kwitansi jualbeli *)
5.      Bahwa jual beli tersebut seharga Rp. 8.000.000
6.      Bahwa sejak menerima hibah / waris / membeli *) sebagaimana angka 2 dan 3, segala hak dan kwajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kwajiban saya selaku Penerima Hibah / Waris / Pembeli *).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan Permohonan Sertifikat, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan hukum yang berlaku.

                                                                                               Banyuwangi,
                                                                                              
                                                                                               Yang membuat Pernyataan

Saksi-saksi
1.      Nama                     : WAWANG SETYO BUDI
Umur                     : 43
Pekerjaan               : Wiraswasta
Alamat                   : Krajan, Tamanagung                 RABON
                                 Cluring

Tanda Tangan        : ……………………

2.      Nama                     : ENDI SISWOYO                    Mengetahui,
Umur                     : 42                                              Kepala Desa / Lurah
Pekerjaan               : TNI                                           Tamanagung
Alamat                   : Krajan, Tamanagung
                                  Cluring

Tanda Tangan        : ……………………

Keterangan                                                                            KHAIRUL ANAM
*) Coret yang tidak perlu
FORM.6
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama                                      : FITRI YULIANI
Tanggal Lahir                         : Banyuwangi,  20/07/1982
Pekerjaan                                : Karyawan Swasta
Nomor KTP                            : 3510066007820003
Alamat                                    : Dusun Krajan Rt. 02 Rw. 05 Desa Tamanagung
                                                 Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah terletak di
Jalan / Gang                            : Dusun Krajan
Desa / Kelurahan                    : Tamanagung
Kecamatan                             : Cluring
Kabupaten                              : Banyuwangi
NIB                                        : 12.37
Status Petok                           : 1978 Persil 57 Kelas S.II Luas 1445 m2
Dipergunakan utnuk               : Perumanan / Pertanian
Batas-batas tanah
Utara                                : Badan Jalan
Timur                                : Bapak H. Syafuan
Selatan                              : Sungai
Barat                                 : Ibu Ririn
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari RABON sejak tahun 1978 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa serta bersertifikat / belum pernah didaftarkan  pada Kantor Pertahanan Kabupaten Banyuwangi.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
                                              
                                                                                               Banyuwangi,
                                                                                              
                                                                                               Yang membuat Pernyataan

Saksi-saksi
1.      Nama                     : WAWANG SETYO BUDI
Umur                     : 43
Pekerjaan               : Wiraswasta
Alamat                   : Krajan, Tamanagung                 FITRI YULIANI
                                 Cluring

Tanda Tangan        : ……………………

2.      Nama                     : ENDI SISWOYO                    Mengetahui,
Umur                     : 42                                              Kepala Desa / Lurah
Pekerjaan               : TNI                                           Tamanagung
Alamat                   : Krajan, Tamanagung
                                  Cluring

Tanda Tangan        : ……………………

                                                                                               KHAIRUL ANAM

Keterangan                       
*) Coret yang tidak perlu
FORM.7
BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini,  .... tanggal …
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1.      Nama                     : WAWANG SETYO BUDI
Umur                     : 43
Pekerjaan               : Wiraswasta
Alamat                   : Dusun Krajan Rt. 02 Rw. 05 Desa  Tamanagung         
                                 Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi

2.      Nama                     : ENDI SISWOYO                   
Umur                     : 42                                             
Pekerjaan               : TNI                                          
Alamat                   : Dusun Krajan Rt. 02 Rw. 05 Desa  Tamanagung         
                                 Kecamatan Cluring Kabupaten Banyuwangi

Dengan ini memberikan kesaksian  atas pemilikan / penguasaan sebidang tangah yang terletak di :
Jalan / Gang                       : Dusun Krajan    
Desa / Kelurahan               : Tamanagung
Kecamatan                         : Cluring
Kabupaten                         : Banyuwangi
NIB                                   : 12.37
Status Petok                      : 1978 Persil 57 Kelas S.II Luas 1445 m2
Dipergunakan utnuk          : Perumanan / Pertanian
Batas-batas tanah
Utara                            : Badan Jalan
Timur                           : Bapak H. Syafuan
Selatan                         : Sungai
Barat                            : Ibu Ririn
Bahwa tanah tersebut sejak tahun 1960 dikuasai oleh UMI DATUN
-          Nama  : Suwarno     Pada tahun 1960  dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas 1445 m2
-          Nama  : Imam Supardi     Pada tahun 2002  dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas 1445 m2
-          Nama  : ………………   Pada tahun ……  dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas ………. m2
-          Nama  : ………………   Pada tahun ……  dengan cara Jual Beli / Hibah / Pembagian Harta Bersama / Waris / Putusan Pengadilan (PN / PT / MA )*) seluas ………. m2
Sampai saat ini dikuasai oleh IMAM SUPARDI
Adalah orang yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud.
                                                                                  Banyuwangi, _____________
                                                                                 Yang memberikan Kesaksian
                       Mengetahui,
                 Kepala Desa / Lurah
                       Tamanagung                                    

                                                                                WAWANG SETYO BUDI


                 KHAIRUL ANAM

                                                                               
                                                                                ENDI SISWOYO
FORM.8
SURAT PERNYATAAN
(Tentang Nama Pemohon)

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama                                      : FITRI YULIANI
Tanggal Lahir                         : Banyuwangi,  20/07/1982
Kewarganegaraan                   : Indonesia
Pekerjaan                                : Karyawan Swasta
Alamat                                    : Dusun Krajan Rt. 02 Rw. 05 Desa Tamanagung
                                                 Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi

Dengan ini menyatakan bahwa penulisan nama pada surat / dokumen tersebut dibawah ini adalah nama 1 (satu) orang yang sama, yaitu kami sendiri dan nama kami tertulis di :
1.      KTP No.                           : 3510066007820003
2.      KSK                                 : …………………………………………….
3.      Surat Nikah                      : …………………………………………….
4.      Kewarganegaraaan           : …………………………………………….
5.      Ganti Nama                      : …………………………………………….
6.      Petok C No. ……..          : …………………………………………….
7.      Sertifikat  ………..          : …………………………………………….
8.      Bukti perolehan Hak        : …………………………………………….
9.      Permohonan Hak              : …………………………………………….
10.  ……………………         : …………………………………………….

Sedangkan penulsan nama yang benar dan karena itu yang digunakan adalah

FITRI YULIANI

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana kelengkapan permohonan sertifikat dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

                                                                              Banyuwangi, _______________

                            Mengetahui
                      Kepala Desa / Lurah                             yang membuat pernyataan
                            Tamanagung





                     KHAIRUL ANAM                                   FITRI YULIANI







FORM.9

SURAT PERNYATAAN
(Tentang Nama Pemohon)


Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama                                      : FITRI YULIANI
Tanggal Lahir                         : Banyuwangi,  20/07/1982
Kewarganegaraan                   : Indonesia
Pekerjaan                                : Karyawan Swasta
Alamat                                    : Dusun Krajan Rt. 02 Rw. 05 Desa Tamanagung
                                                 Kecamatan Cluring Kab. Banyuwangi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah perumahan / pertanian tersebut dalam :
Tanah Yasan / Hak Milip Adat Petok C Nomor : 1978 Persil : 57 Kelas S. II  Luas : 1445 m2 terletak di :
Jalan / Gang                       : Dusun Krajan    
Desa / Kelurahan               : Tamanagung
Kecamatan                         : Cluring
Kabupaten                         : Banyuwangi

1.      Bahwa dengan adanya pemindahan / perolehan hak tersebut tidak mengakibatkan  saya
a.       Menjadi pemegang hak atas tanah yang melanggar ketentuan perundang-undangan yang berlaku (UU 56 / Prp. Tahun 1960 jo PP 224 Tahun1961 jo PMNA / Ka BNP 6 Tahun 1998) sebagai berikut :
a.1.  Tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah
- Perumahan 5 (lima) bidang dan atau luas 5.000 m2
- Pertanian kering / darat 9 (Sembilan) Ha. Dan atau
- Pertanian sawah 7,5 (tujuh koma lima) Ha, untuk 1 (satu) keluarga yang
   anggotanya kurang dari 7 (tujuh) orang.
a.2.  Tidak menjadi pemegang hak atas tanah Absentee (guntai)
b.      Melanggar instruksi Bupati Tangal 08 Juni 1994 Nomor 04 tentang tanah pertanian sawah.

2.      Bahwa bilamana pernyataan  sebagaimana tersebut dalam butir no. 1 (satu) diatas tidak benar maka saya menyadari dan bersedia menanggung akibat hukumnya, dan tanah tersebut dijadikan objek landreform.

3.      Bahwa terhadap tanah kelebihan / absentee dimaksud yang dijadikan obyek Landreform kami tidak memindahkan kepada pihak lain yang profesinya bukan petani.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan hukum yang berlaku.

                                                                              Banyuwangi, _______________

                            Mengetahui
                      Kepala Desa / Lurah                             yang membuat pernyataan
                            Tamanagung





                     KHAIRUL ANAM                                   FITRI YULIANI

FORM.10
SURAT KUASA
Pengurusan

Yang bertanda tangah dibawah ini :
1.      Nama                     :  ……………………………………………………………
Umur                     :  …………………………………………………………… 
Pekerjaan               :  ……………………………………………………………
Alamat                   :  ……………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama) sebagai Pemberi Kuasa

2.      Nama                     :  ……………………………………………………………
Umur                     :  …………………………………………………………… 
Pekerjaan               :  ……………………………………………………………
Alamat                   :  ……………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua) sebagai Penerima Kuasa

Dengan ini Pihak I (Pertama) sebagai pemilik tanah yang terletak di :
Desa atau / Kelurahan *)   :  ……………………………………………………………
Keamatan                          :  ……………………………………………………………
Kabupaten                         : Banyuwangi
Bukti Hak                          :  ……………………………………………………………

Memberikan kuasa kepada  Pihak II (Kedua) :
------------------------------------------------- KHUSUS --------------------------------------------------
Untuk atas nama pemberi kuasa :

1.      Mendaftarkan permohonan Sertifikat Hak Atas Tanah / Roya / Surat Ukur / SKTP *)
2.      Membayar biaya-biaya dan menerima kwitansi pendaftaran.
3.      Menunjukkan batas-batas pengukuran dan menanda tangani hasil pengukuran.
4.      Memberikan  keterangan-keterangan lain yang diperlukan.
5.      Mengambil dan menerima serta menanda tangani pernimaan sertifikat / Surat Ukur / SKTP *) selanjutnya menerahkan kepada pihak I (Pertama)

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk diepergunakan sebagaimana mestinya.


                                                                              Banyuwangi, _______________

                               Pihak II                                                      Pihak I





                ______________________                      ______________________

Mengetahui,
………………………………………..





______________________________________


BADAN PERTAHANAN NASIONAL             
          KANTOR PERTAHANAN
      KABUPATEN BANYUWANGI                                                                                                    DI 201


RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
DAN
PENETAPAN BATAS

DESA / KELURAHAN : TAMANAGUNG
NIB                                 :

I.          IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN
1.       BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok : Dusun Krajan                                                            RT/RW :
2.       YANG BERKEPENTINGAN
Nama  :                                                                                                                                                 Perorangan / Badan Hukum *)
KTP/NOPEN (Perorangan) :                                                                                Tanggal Lahir :
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal  : Desa Tamanagung Kecamatan Clruing
Badan Hukum : Badan Hukum PEM PROP / PEMKAB / PEMKOT  / Desa / Kelurahan / / BUMN *)
Akata Pendirian : No                                                              Tanggal :
Didaftar di Pengadilan Negeri                                                Tanggal :                                No.
Perhatian  : Bila yang berkepentingan lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang tidak muat, dapat disertai lampiran.
                    PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
3.       SKETSA BIDANG TANAH













4.       PERSETUJUAN  BATAS BIDANG TANAH

Nama Tetangga yang
berkepentingan
Tanda tangan persetujuan
Tetangga
1


2


3


4


*) Coret yang tidak perlu                                                                                                                Halaman 1 dari 6







Halaman Pertama diisi oleh Petugas Ukur
-2-
II.        DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAAN HAK ATAS TANAH
A.      PEMILIKAN  / PENGUASAAN TANAH :
1.        
BukTI-Bukti Pemilikan / Penguasaan

a.       Sertifikat            :
Atas Nama         :                                                           No.                                           Tanggal.
Sertifikat            :

b.       Warisan                    : 
Nama Pewaris          :
Meninggal tahun      :
Surat Wasiat             : Ada * [  ]  Tidak ada ** [   ]  Keterangan Waris  *** [   ] buatkan bila tidak ada

c.        Hibah / Pemberian   : Nama Pemberi Hibah       :
Dilakukan dengan    : Surat dibawah tangan / Akta PPAT / Lisan *)  *)  *)
                                   Tanggal  :                                            No. Akta PPAT :
Bila dilakukan secara lisan buatkan surat pernyataan )  ***)

d.       Pembelian                :
Dilakukan dengan    : Surat dibawah tangan / Akta PPAT / Lisan *)  *)  *)
                                   Tanggal  :                                            No. Akta PPAT :
                                   Nama PPAT

e.        Pelelangan               : Risalah Lelang  **[   ] Tahun                                                      Tgl :
Tempat dan nama kantor lelang

f.        Putusan Pemberian Hak                              :
Jabatan Pejabat yang memutuskan             :
Surat Keputusan **                              No. :                                                                  Tgl:       
Persyaratan                                                 : Telah Dipenuhi [   ]                                  Belum dipenuhi [   ]

g.        Perawakafan               Akte (Pengganti) Ikrar Wakaf   **    :                    [   ]               No
                                    Tanggal          :
                                    Nadzir            :            

h.       Lain-lain, sebutkan :




2.        
Bukti Perpajakan
Uraian

a.       Petok D / Letter C, Girik, Kikitir
[   ]
Pajak Hasil Bumi **
b.       Verponding / Verponding Indonesia
[   ]
c.        IPEDA /  PBB / SPPT
[   ]
d.       Lain-lain, sebutkan, Bukti
[   ]
e.        Dilampirkan
[   ]
Kantor Yang Menerbitkan       :
Tahun / Tanggal                       :


Kantor Yang Menerbitkan       :
Tahun / Tanggal                       :


Kantor Yang Menerbitkan       :
Tahun / Tanggal                       :


** ) : Bukti Terlampir  ***) Surat Pernyataan / Keterangan Terlampir                                       Halaman 2 dari 6

-3-
3.        
Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a.       Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh
b.       Berikutnya pada tahun   :                                     oleh
Diperoleh dengan cara   :


c.        Penggunaan tanah   : Sawah : [  ]        Ladang   : [  ]       Kebun   :[  ]       Kolam Ikan  :[  ]        Perumahan :[  ]
                               Indrustri  :[  ]    Perkebunan :[  ]                  Dikelola P engembang :[  ]
                  Lapangan Umum :[  ]              Pengembalaan Tenrak :[  ]            Dibiarkan :[  ]

4.        
Bangunan diatas Tanah

a.       Jenisnya              Rumah Hunian    :[  ]             Gudang   :[  ]                 Kantor :[  ]                               Bengkel :[  ]
                                               Toko :[  ]                  Pakar :[  ]     Rumah Ibadah :[  ]
b.       Tidak ada Bangunan                       :[  ]
5.        
Status Tanahnya

a.       Tanah dengan hak adat
Perorangan
Hak Milik Adat           :[  ]  Hak Gogol    :[  ]    Hak Sanggan    :[  ]
Hak Milik Yayasan     :[  ]
Hak Anggaduh            :[  ]  Hak Pekulon :[  ]

b.       Tanah Negara
HPL : Pem Propinsi / Kabupaten / Kota :
Dikuasai Departemen            :
Dikuasai Secara Perorangan  :

Lain-lain Sebutkan                :

c.        Tanah bagi kepentungan umum


d.       Lain-lain, sebutkan :






6.
Beban-beban atas tanah







7.
Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan






8.
Sengketa atas tanah :

a.       Sedang dalam sengketa ( kalau ada uraikan)


b.       Tidak dalam sengketa                                                       :[  ]


*) Coret yang tidak perlu                                                                                                                Halaman 3 dari 6

-4-
B
YANG MENGUMPULKAN  DATA
Mengetahui,
Yang Berkepentingan / Perwakilannya





FITRI YULIANI

III.               KESIMPULAN KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH / PANITIA “A”
Berdasarkan  pada penilaian  atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan bahwa
1.
Pemilik yang menguasai tanah adalah :
2.
Status Pemilik tanah :
a.       Tanah Hak                                 :  Milik                :[  ]      HGB                    :[  ]   Hak Pakai  :[  ]              
b.       Bekas Tanah adat Perorangan   : HMA                 :[  ]      Gogol Tetap        :[  ]  Pekulen       :[  ]     Andarbeni      :[  ]
c.        Tanah Negara     : Dikuasai langsung oleh negara:[  ]      BUMN                :[  ]                   Instansi Pemerintah     :[  ]
                           PEM PROV / PEMKAB / PEMKOT:[  ]     Badan Otorita      :[  ]                  Desa atau kelurahan     :[  ]
d.       Lain-laint sebutkan

Kepada yang menempati, yiatu :                                                                            dapat / tidak dapat *) Diusulkan untuk diberikan  Hak Milik / HGB / HP
3.
Pembebasan atas tanah       :           Sedang diagunkan :[  ]              Tidak dagunkan :[  ]
4.
Alat bukti yang diajukan    :           Lengkap :[  ]                              Tidak lengkap :[  ]                            tidak ada :[  ]
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas tanah dengan
NIB
Dubuat di
Tanggal
Oleh


KETUA MERANGKAP ANGGOTA
WAKIL KETUA MERANGKAP ANGGOTA
:
1
(                                                     )

ANGGOTA :
2
(                                                     )

ANGGOTA :
3
(                                                     )

ANGGOTA :
4
(                                                     )

SEKRETARIS MERANGKAP ANGGOTA
5
(                                                     )




                                                                                                                                                        Halaman 4 dari 6

**) Coret yang tidak perlu
**) untuk sistematik oleh Satgas Yuridis
       Untuk sporadic oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah / Panitia “A”


-5-
IV.             SANGGAHAN  / KEBERATAN
1.      Uraian singkat sengketa  / sanggahan
a.       Tedapat sengketa / sanggahan                 *  Mengenai pemilik   batas/pemilik *  tanah antara
Berkepentingan dengan (nama )                                                                             Gugatan
Kepengadilan telah diajukan /t idak diajukan
b.      Selama pengumuman ada / tidak ada *) yang menyanggah.
c.       Nama penyanggah     :
Alamat                       :

d.      Alasan penyanggah   :


2.      Penyelesaian sengketa / sanggahan



V.                KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR PERTAHANAN
1.      Nama pemilik  / yang berkepentingan
2.      Status tanah
3.      Pertimbangan dalam hal status
:
: Tanah Milik / Tanah Negara
a.       Berdasrakan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan  data fisik dan data yuridis tanggal …
Hak atas tanah ini di tegaskan / diakui konversinya menjadi Hak milik dengan pemegang
Haknya …
Tanpa catatan / dengan catatan ada keberatan
b.      Diproses melalui pengakuan / pemberian hak.
Banyuwangi, Tgl.

Kepala Kantor Pertahanan Kabupaten
Banyuwangi








Catatan : Coret seluruh kata no. 3 bila tidak diperlukan
*) Coret yang tidak sesuai                                                                                                              Halaman 5 dari 6

-6-
IV
KEPUTUSAN KANTOR KEPALA PERTAHANAN





1




2




3
Mengingat peraturan Mentri Negara Agratia / Kepala Badan Pertahanan Nasional Nomor : 3 tahun 1997 tanggal 1 – 10 – 1997  tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan  Pemerintah No. 24 Tahun 1997 serta memperhatikan  kesimpulan Kpeala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah /  Panitia “A” yang terncantum dalam daftar isian 201, maka

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dari data yuridis tanggal  …………………… hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi hak milik / diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak …………………………………………………………. Tanpa/dengan  catatan dan keberatan.

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan  dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal ……………………….. bidang tanah di statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada  yang menempati / menguasai nama …………………………………….  Dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna Bangunan / Hak Pakai.

Berdasarkan Risalah Penelitian  Data Yuridis dan Penetapan Batas Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran  Tanah / Panitia “A” jo Pasal 87 … Peraturan  Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertahanan Nasional Nomor 3 Tahun 1997 tanggal 1-10-1997 bidang tanah yang diuraikan  pada daftar isian 201 ini ada dalam SENKETA, sehubungan  dengan itu proses penserfipikatannya ditunda sampai diterbitkan  keputusan Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap.


Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih dan syah, sehingga isi Keputusan ini harus diubah dan disesuaikan dengna bukti-bukti tersebut, maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Ditetapkan di Banyuwangi, pada tanggal ………………………….

KEPALA KANTOR PERTAHANAN
KABUPATEN BANYUWANGI





Catatan : - Beri tanda lingkaran  untuk nomor yang dipilih
               -  Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
*) Coret yang tidak sesuai                                                                                                              Halaman 6 dari 6

 


D.I 202
BADAN PERTAHANAN NASIONAL
KANTOR PERTAHANAN KABUPATEN BANYWUANGI
Jln. Dr. Soetomo No. 74 Telp (0333) 427660 BANYUWANGI


BERITA ACARA
Pengesahan Pengumuman Data Fisik dan Data Yuridis
Nomor : ………………………………



Memenuhi ketentuan Pasa 26 (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997, tentang Pendaftaran Tanah, setelah diumumkan selama 30 (tiga puluh) / 60 (enam puluh) hari, dengan ini Kantor Pertahanan Kabupaten Banyuwangi di   :  Desa / Kelurahan  ……………………………………………………………………………..
                               Kecamatan  ……………………………………………………………………………………

Hasil Penelitian Data Fisik dan Yuridis yang telah diumumkan di Banyuwangi dengan nomor  : ……………….
……………………………….. Tanggal : …………………………………………………………………………
Dengan penjelasan sebagai berikut :
-          Tidak ada keberatan  ……………………………………………………………………. Bidang
-          Ada keberatan dan sudah dapat diselesaikan  melalui ………………………………………………..
-          Ada keberatan yang belum ada penyelesaiannya ………………………………………. Bidang

                                                                                                        Banyuwangi, ……………………………..

                                                                                                        Kepala Kantor Pertahanan
                                                                                                        Kabupaten Banyuwangi,




                                                                                                        _____________________________














SURAT PERNYATAAN / PEMBAGIAN *) WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris almarhum / almarhumah *) ………………………………… menyatakan dengan sebenarnya bahwa almarhum / almarhummah *)  …………………………………………...
Tempat tinggal terkahir di Desa / Kelurahan *) .......................................................................................................
Kabupaten Banyuwangi, telah meninggal dunia di Desa / Kelurahan *) .................................................................
Kecamatan  …………………………. Kabupaten Banyuwangi pada tanggal / tahun ...........................................
1.      Bahwa semasa hidupnya almarhum / almarhummah *) telah menikah dengan ............................................
a.       Suami / istri  satu-satunya / pertama bernama ........................................................................................
Yang sekarang masih hidup / meninggal dunia *) pada tanggal / tahun ................................................
Di Desa / Kelurahan *) ………………………….. Kecamatan .............................................................
Kabupaten Banyuwangi.
b.      Suami / istri kedua bernama ...................................................................................................................
Yang sekarang masih hidup / meninggal dunia *) pada tanggal / tahun ................................................
Di Desa / Kelurahan *) ………………………….. Kecamatan .............................................................
Kabupaten Banyuwangi, mempunyai keturunan / ahli waris bernama
Norut
Nama
Umur
Alamat
















2.      Bahwa diluar nama-nama diatas tidak ada lagi ahli waris yang lain.
3.      Bahwa pada saat pernyataan ini dibuat, nama-nama sebagaimana tersebut pada angka 1 (satu) masih hidup.
4.      Bahwa almarhum/almarhummah*) semasa hidupnya mempunyai harta peninggalan berupa sebidang tanah gono-gini / gawan *) terletak di Desa / Kelurahan *) ...................................................................................
Kecamatan  : ……………………………………………. Kabupaten Banyuwangi, tersebut dalam  sertifikat ………………………. / Petok C*) Nomor ……… Persil ……… Kelas  ..................................................
Luas  : ………………………………………… Dengan Batas-Batas :
Utara       :  …………………..                               Timur                     : ......................................................
Selatan     : ……………………                              Barat                      : ......................................................
5.      Bahwa berdasarkan musyawarah seluruh ahli waris, sebidang tnah sebagaimana tersebut pada angka 4 (empat) sepakat dimiliki bersama / diberikan / dijual *) kepada
Nama                : ...........................................................................................................................................
Tanggal Lahir    : ...........................................................................................................................................
Alamat              : ...........................................................................................................................................
Seluas                : ...........................................................................................................................................



6.      Bahwa  seluruh ahli waris sepakat dan menjamin tidak akan mengganggu gugat dalam bentuk apapun atas kepemilikan  tanah sebagaimana tersebut pada angka 5 (lima) dan sejak hari ini segala keuntungan serta kerugian  yang timbul menjadi hak dan tanggung jawab penerima hak.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan  sehat wal afiat, tanpa ada paksaan  dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar kami bersedia dituntut berdasarkan  hukum yang berlaku, dan agar dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                               Banyuwangi,
                                                                                               Yang membuat Pernyataan / ahli waris
1.      …………………………. …………………..
2.      …………………………. …………………..
3.      …………………………. …………………..
4.      …………………………. …………………..
SAKSI –SAKSI
1.       




( ………………………………..)
                Nama Terang
2.       




( ………………………………..)
                Nama Terang

      Register No. …………………………………                   Register No. …………………………………

                  Dibenarkan dan dikuatkan oleh                                                         Mengetahui,
                 Cama ………………………….                                                  Kepala Desa / Lurah



           ________________________________                            ________________________________











Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel 1

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel